Please enable JavaScript in your browser to complete this form.KELAS *4 IPA PLUS4 IPA.14 IPA.24 IPS PLUS4 IPS.14 IPS.24 IPS.34 IPS.4Nama Lengkap *Sesuai Ijazah SMP/MTsTempat Lahir *Sesuai Ijazah MTs/SMPTanggal Lahir *Sesuai Ijazah MTs/SMPAnak Ke *Jumlah Saudara Kandung *NISN *Sesuai NISN MTs/SMPNIK SISWA *Sesuai di kartu keluarga (KTP)Asal Sekolah MTs/SMP *Contoh : MTs Attaqwa Pusat PutraAlamat Sekolah Asal MTs/SMP *Contoh : Kelurahan Bahagia, Kecamatan Babelan, Kab. Bekasi, Provinsi Jawa baratHobiCita CitaPRA SEKOLAHPERNAH TK/RAPERNAH PAUDIMUNISASIHepatitis BBCGDPTPolioCampakCovidNomor KIP (jika ada)Nomor Kartu Keluarga (No. KK) *Nama Ayah *Tempat Tanggal Lahir *Contoh :Bekasi, 23 September 1983NIK AYAH *Sesuai KTPStatus Ayah Kandung *Masih HidupSudah MeninggalTidak diketahuiNo. HP Ayah *Pendidikan Ayah *SD/SederajatSMP/SederajatSMA/SederajatD1D2D3S.1S.2S.3Pekerjaan Ayah *PensiunanPNSTNIPolriGuruDosenPegawai SuwastaWiraswasta/WirausahaPengacara/Jaksa/Hakim/NotarisSenimanArtisPelukisDokterBidanPilotPramugara/iPedagangPetani/PeternakNelayanBuruh (Tani/Pabrik/BangunanSupir/Masinis/KondekturPolitikusLainnyJabatan PekerjaanPenghasilan Ayah Perbulan *Kurang dari Rp. 500.000Rp. 500.000 - 1.000.000Rp. 1.000.000 - 2.000.000Rp. 2.000.000 - 3.000.000Rp. 3.000.000 - 4.000.000Rp. 4.000.000 - 5.000.000Lebih dari Rp. 5.000.000 Nama Ibu *Tempat Tanggal Lahir Ibu *Contoh :Bekasi, 23 September 1983No. HP IBU *NIK IBU *Sesuai KTPStatus Ibu Kandung *Masih HidupSudah MeninggalTidak diketahuiPendidikan IBU *SD/SederajatSMP/SederajatSMA/SederajatD1D2D3S.1S.2S.3Pekerjaan IBU *PensiunanPNSTNIPolriGuruDosenPegawai SuwastaWiraswasta/WirausahaPengacara/Jaksa/Hakim/NotarisSenimanArtisPelukisDokterBidanPilotPramugara/iPedagangPetani/PeternakNelayanBuruh (Tani/Pabrik/BangunanSupir/Masinis/KondekturPolitikusLainnyJabata Pekerjaan IBUJIka Ada Jabatan di PekerjaannnyGolonongan PNSBagi PNSAlamat Oranga Tua *Contoh : Jl. KH. Noer Alie, Ujungharapan, Perumahan Griya Sakina 1. RT.02/RW.01, Kelurahan Bahagia, Kec. Babelan, Kab. Bekasi, Provinsi Jawa Barat.Kartu Keluarga * Click or drag a file to this area to upload. PdfKTP Ayah * Click or drag a file to this area to upload. KTP IBU * Click or drag a file to this area to upload. Akte Lahir/Keterangan Lahir * Click or drag a file to this area to upload. Jika tidak menggunakan surat keterangan lahirPRESTASI SISWA TINGKAT KABUPATENTINGKAT PROVINSITINGKAT NASIONALTINGKAT INTERNASIONALNAMA LOMBATAHUN LOMBANAMA PENYELENGGARABIDANG LOMBASubmit
